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转发一下同学发给我的。 复发性流产研究取得突破性进展，免疫治疗保胎成功率大幅度提高。临床统计，自然流产的发病率约为15%～20%，其中1%～5%发生复发性流产，极大的影响了患者的家庭幸福和心理状态。近年来生殖免疫研究表明，复发性流产的原因约50%～60%与免疫紊乱有关。针对这种免疫型复发性流产的治疗，多采用淋巴细胞主动免疫治疗、免疫球蛋白被动免疫治疗、低分子肝素和阿司匹林抗凝治疗等，保胎成功率也大幅度提升，达到70%～90%。给你看看采访广州那个看复发性流产的医生张建平说的。我认为有几个问题需要注意：第一，复发性流产的病因建议全面筛查，避免遗漏。流产方面原因很多，包括内分泌、遗传、解剖、免疫等因素。为什么采取全面筛查?首先，各种原因导致的流产，在临床的表现没有明显的区别，比如内分泌因素导致的流产和免疫因素导致的流产，都可以表现为孕12周前的稽留流产，而且一个流产患者可能不止存在一种病因，有可能兼具内分泌、遗传、解剖、免疫等因素于一身。所以，对早期妊娠复发性流产病因的诊断，我们使用“套餐”的方式来进行全面筛查，将有可能的病因悉数查找出来，其次，大部分疾病是分步式一步一步的筛查，这样筛查周期会很长，复发性流产的患者，生育欲望强烈，生育年龄偏大，耗不起时间。第二，丈夫淋巴细胞注射治疗的指征要进一步明确，减少滥用。免疫因素导致的复发性流产，部分患者需要进行丈夫淋巴细胞注射治疗。有指征的情况下，使用丈夫淋巴细胞注射肯定是有效果的，但是什么样的病人需要做丈夫淋巴细胞注射，目前没有定论。大部分学者建议查封闭抗体，阴性者进行治疗。不幸的是，复发性流产患者中90%都是阴性封闭抗体，如果90%的病人都来打封闭抗体，有可能会造成注射的滥用。因为，我们知道对于一个有三次复发性流产的病人，她如果再次怀孕不去做任何处理，流产的复发率也就是30%左右。所有复发性流产封闭抗体阴性的病人都去做治疗，从数字上看是有着滥用可能的。但是，病人封闭阴性如果不去治疗，有些病人确实就保不住胎儿。这个问题的焦点在于，全部治疗就会滥用，全部不做治疗就会丢失一部分健康的胎儿。所以接下来我们就要进一步的研究，封闭抗体阴性复发流产病人，哪些病人需要做淋巴注射，哪些不需要注射，以减少病人的负担，减少没指征的滥用。第三，关于抗凝治疗的运用，“过”与“不及”如何取舍。既往已经证实，磷脂抗体综合征与复发流产关系密切，需要抗凝。但是对于血栓前状态的监测，各个医院水平参差不齐，甚至有的单位没有相关检查，尤其是一些先天性血栓前状态指标难以得到检测。磷脂抗体综合征诊断非常严格，典型的患者受检测项目所限，有时得不到诊断，再加上不典型的磷脂抗体综合征在我国没有受到重视，抗凝治疗不及时、不充分的情况比较多见，没有相应的治疗有可能导致胚胎停育，所以我们提倡重视抗凝治疗一而且要充分治疗。我们这次会议专门安排了低分子肝素治疗不明原因复发性流产的专题讲座，认为即使找不到任何原因的复发性流产，低分子肝素进行经验性治疗也有一定的作用。复发性流产患者是否一定要诊断为典型的磷脂抗体综合征才能够使用抗凝治疗?还是可以适当放宽使用指征?如果抗凝治疗没有跟上的话胚胎保不住，放宽指征可能会导致病人的滥用。怎么解决这个矛盾，我们考虑，首先。低分子肝素不通过胎盘，是相对比较安全的药物。低分子肝素对于胎儿没有不良影响;其次，抗凝治疗不及时，存在胚胎停育的风险，因此，我的个人经验就是，在安全的情况下，低分子肝素没有明确的停药指征，宁愿用多一段时间，抗凝要充分。第四，所保胚胎的质量是否优良，是不是所有胚胎都要进行积极的安胎处理。第一次发生流产，50%-70%是胚胎异常所导致，异常胚胎被淘汰是“优胜劣汰”自然选择，所以对于第一次怀孕的先兆流产保胎，不要太积极，因为这些胚胎可能自然淘汰。但是，两次、三次自然流产后，异常胚胎的发生率会降低，比如2012年在现代妇产科进展杂志上，我们课题组发表了文章，证实第一次自然流产，胚胎绒毛染色体异常率为70.9%，既往三次自然流产，流产胚胎绒毛染色体异常率降至52.5%。所以复发性流产患者，母体应在孕前进行详细检查。第五，晚期流产也就是13周以后的流产，主要是分成两种情况，两种情况所做处理是不一样的。一种是胚胎死亡需要引产的，第二种是没有宫缩的情况下胎儿被排出体外，排出来的时候胎儿还是活的。如果生出来之前有胎心，这种大多是解剖因素导致，解剖因素流产不需要做太多的检查，不需要做染色体、凝血等检查。应注意宫颈机能不全或者畸形，或者是子宫巨大肌瘤等，做宫腔镜、B超，必要时腹腔镜检查就可以了。如果是胎心消失，一般情况下首先排查胎儿有没有畸形，有无先天缺陷、染色体异常，如果是没有上述问题，就要注意是否存在血栓前状态。 |
