盆腔超声检查在IVF患者选择和术前准备中的作用 Didier Dewailly IVF术前中进行超声检查的主要目的是了解卵巢储备的情况。超声检查还有助于评估子宫情况，并检查是否存在子宫内膜异位症。但目前超声尚不能评估胚胎着床几率。除了选择患者和术前准备外，超声主要用于监测和超声引导下手术操作。
评估卵巢储备功能 根据一系列临床、生化检查及超声指标来评估卵巢储备功能（ovarian reserve，OR）。超声指标包括窦卵泡数（antral follicle count，AFC）、卵巢体积及多普勒测量卵巢血流。 卵巢储备功能能够有效地预测COH治疗中发生低反应（poor response，PR）或高反应的风险。这在患者的咨询及制定COH方案中有非常重要的作用。 对COH低反应的预测 低反应的定义是在COH治疗过程中取消周期或成熟卵泡数小于3个，和/或雌激素水平升高不足（<500 pg/mL），和/或获卵数小于4枚。 窦卵泡数：新进展及争议 近年来，窦卵泡数成为评价卵巢储备功能的关键指标，但随着amh的出现，窦卵泡数的这一地位受到威胁（详见第1章）。AMH的优势在于其反映的是不超过5mm的所有生长卵泡；而超声检查仅计数直径大于1mm的卵泡，但目前认为这样的小卵泡数能够很好地反映始基卵泡储备。 众所周知，AFC随年龄增长而下降。在月经的第2-5天超声可见的卵泡中，直径2-6mm的卵泡与AMH及获卵数呈高度相关性，比直径7-10mm的卵泡能更好地预测卵巢反应。 近期一篇荟萃分析重新评估了AFC的预测价值[1]。当以每侧卵巢大于或等于4个卵泡为标准时，预测周期取消的敏感性及特异性分别为66.7%及94.7%。当AFC小于4个时，周期取消风险将增加37倍。 标准是多少？ 绝大多数研究均以每侧卵巢的卵泡数小于3个或4个为标准[1]。随着超声图像分辨率的不断提高，可以检查并计数直径小于2mm的卵泡。因此，应用新设备时应重新制定标准。另外，由于不同检查者间存在差异，因此各中心都应制定各自的标准。 最后，重要的是不同周期AFC可能变化很大，特别是在年轻的不孕症患者中。当年轻患者（小于25岁）AFC很少时，应特别留心观察并应复查。 3D超声如何？ “多层面法”在获取超声图像后仍需要人工计数。3D超声（U/S）计数时间明显缩短，仅需要一秒钟的手动跟踪。这是根据储存的卵巢体积三个平面再次合成AFC图像，在超声与临床/生化检查不符的情况下有意义。 有些软件能在获得卵巢体积后自动进行卵泡计数，但目前对于直径小于10mm的卵泡计数尚不够准确。理论上，3D超声在评估AFC方面优于2D超声，但尚缺乏研究证实。3D超声在不同检查者间是否重复性较好也有待证实。3D超声得出的AFC似乎略少于2D超声。 AFC或AMH或全部检查？ 窦卵泡数与AMH间有很好的相关性。因此，AMH及AFC均能准确预测PR及获卵数[1]。最近一项研究中[2]，受试者工作特征曲线（receiving operator characteristic, ROC）表明二者预测PR的准确性均很高（AMH及AFC的曲线下面积分别为0.905及0.935）。二者联合并不能增加预测PR的准确性。与AFC相比，AMH的主要优势在于不同周期变异较小。 事实上，有一项研究表明[3]，AFC在月经周期不同时期有一定的变化，2-5mm卵泡变异为34%，2-10mm为31%，而同一周期AMH的变异仅为13%，明显较小（72%复查样本的AMH值的变异在五分之一水平内，而AFC却为41%），并且此研究的AFC均是由同一位检查者实施检查的。因此，若为不同检查者检查，可能出现更大的变化。 所有预测OR的指标，包括AMH、AFC均不能预测是否将获得妊娠。 卵巢体积 即使应用3D超声，IVF前卵巢体积的检查亦不能准确地预测OR。ROC曲线表明AFC预测PR的准确性显著的优于卵巢体积[1]。 超声多普勒 与卵巢或间质的体积等指标相比，目前认为卵巢间质血流能够更好地预测卵巢对促排卵治疗的反应，但缺乏有效的证据 [1]。 卵巢过度刺激综合征的预测 超声同样有助于预测OHSS的风险。通过识别高风险的患者，适当调整方案并加强监测，以降低本病的发病率甚至病死率。患者无论是否是PCOS，只要卵泡生长多，就有OHSS风险。需再次提出，AFC是预测OHSS风险最佳的超声指标[4]。但与前文提到的预测PR的原因相似，目前尚缺乏统一的标准。早期提出的AFC预测OHSS风险标准为14个[4]，在应用新设备后，无疑应重新修定这一标准。高水平的血清AMH亦能预测OHSS风险，目前尚无证据表明AFC是否优于AMH[4]。 有研究表明，在促性腺激素治疗过程中，超声多普勒检查卵巢血流在预测OHSS风险上有一定价值，但目前尚未被证实。 预测着床 已有研究探讨了超声对子宫内膜容受性的预测。子宫内膜厚度及声像特点对着床预测价值较低。3D超声测量子宫体积亦未显示有更好的预测作用。在hCG注射日或移植日，超声多普勒检查子宫动脉的血流亦未能显示有更好的预测作用。 最后，最近期的研究表明，联合3D超声测量子宫内膜及内膜下血流，亦未能得出满意结果[5]。 超声的辅助应用 超声下输卵管造影术 与子宫输卵管造影术相比，超声下输卵管造影术的优势在于无需接受射线照射，在提供宫腔及输卵管形态的同时，能了解子宫及卵巢形态。 然而，对于输卵管梗阻的患者，此检查无法描述输卵管内部形态，亦不能显示梗阻部位。目前，在临床常规检查中，其尚不能替代子宫输卵管造影术。 诊断卵巢疾病 目前，超声是排卵障碍的患者必查的项目，同时也需结合临床检查及激素水平来分析。结合临床/生化资料，AFC对诊断PCOS及卵巢早衰（primary ovarian failure，POF）有举足轻重的作用。 检查子宫及输卵管-腹膜病变 超声对于诊断因卵子、胚胎和/或精子运行障碍如子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连或畸形而导致的不孕敏感性很高。但对于诊断轻度的盆腔粘连或腹膜型子宫内膜异位症，其敏感性不如腹腔镜检查。此方面将在其它章节详述。 结论：目前，盆腔超声检查是IVF前患者的筛选及术前准备的必查项目。但是，尚不确定是否必须检查AFC。AFC是否能用于补充（或替代）AMH检查需依赖于超声技术的进步，尤其是能否对小卵泡（小于10mm）进行准确的及可重复的自动计数。 |
