主诉：患者27岁，因“停经35+5周，要求入院待产”于2015-05-29入院。患者月经平素规律，末次月经2014-09-22，预产期2015-06-29，本次为自然受孕。 2014-11-18于外院行超声提示宫内活胎，如孕7+周，子宫憩室，子宫下段剖宫产切口处探及缺损13×10mm，囊壁距离子宫浆膜层3mm。孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕7+周无诱因阴道少量咖啡色出血1次，在当地保胎治疗后症状消失。 孕14+周超声提示胎盘低置状态，胎盘部分植入待排;胎盘位于前壁，下缘位于下段疤痕边缘，距离内口90mm。 孕24+周超声提示胎儿结构未见异常，疤痕长约56mm，子宫前壁疤痕厚度3.6mm。2015-03-12患者无明显诱因出现左下腹胀痛不适，于我院入院治疗。
检查：我院查超声显示：子宫内妊娠，晚孕，单活胎，子宫不全破裂，子宫下段疤痕处浆膜连续外凸，羊膜膨入约3ml，膨入口宽约3.7mm，胎盘下缘距离宫颈内口大于70mm。 OGTT检查提示：4.03-11.11-8.98mmol/L，妊娠期糖尿病(A1级)。 入院予促胎肺成熟、保胎等对症治疗，患者生命体征平稳后出院。 2015-04-27因“先兆早产”入我院治疗，给硫酸镁、硝苯地平缓释片抑制宫缩，检测血糖水平，病情平稳后予出院。 我院MR结果示：胎盘位于子宫前壁，胎盘与子宫前壁欠光整，并可见多发迂曲留空血管影，子宫下段剖宫产切口处肌层不连续，信号不均匀，范围约12×10mm;前下壁见一局部向前下突出物，大小约2.3×0.7×2.2cm，中间见液体信号影，与羊水信号一致;右前下壁一局限性向前下突出物，拟子宫憩室，子宫下段剖宫产切口不连续，未除外子宫破裂，胎盘前壁粘连。 患者5月11日自觉近5天下腹两侧胀痛，呈持续性牵拉样痛再次入我院治疗。予保胎治疗后患者生命体征平稳，无明显产兆，无急诊终止妊娠指征，后出院。 本次入院查体：体温38.1℃，血压115/69 mmHg，心率77次/分。产科检查：宫高32cm，腹围95cm，头先露，胎方位ROA，未入盆，胎心音145次/分，可扪及规则宫缩。胎儿监护无应激实验(NST)示有反应性。5月18日B超显示：单活胎，胎重2040g，羊水最大径线3.9cm，子宫下段疤痕厚度4mm。 入院拟诊：⑴G2P1，孕35+5周ROA单活胎;⑵子宫不全破裂;⑶子宫憩室;⑷胎盘植入?;⑸疤痕子宫;⑹妊娠期糖尿病(A1级)。 治疗：入院后患者出现发热、咳嗽，考虑上呼吸道感染予抗炎治疗，第4天病情好转，于腰硬联合麻醉下行子宫体部剖宫产术+子宫下段破裂修补术。取下腹正中纵行切口约18cm，依次进腹，术中见子宫下段膨隆、菲薄，血管曲张，取子宫体部横切口长约12cm，以LSA臀牵引娩出一活女婴，重2460g，阿氏评分8-10-10，羊水清，量约500ml，新生儿头围32cm，身长47cm，脐带长50cm。 胎儿娩出后5分钟胎盘不能自娩，探及胎盘自宫底向前覆盖至子宫前壁下段，徒手剥离困难，检查前壁下段胎盘穿透子宫肌层，考虑胎盘植入，遂先行止血措施。 切开子宫前壁下段长约6cm，并修剪下段薄弱部分约6×6cm，连同胎盘一起剥离，予行子宫下段修补术，后缝合切口。术中出血约1000ml，尿量300ml，输晶体液2000ml，万汶500ml。术后予抗感染、补液维持电解质平衡、促宫缩、促伤口愈合治疗，严密监测各生命体征。子宫复旧好，腹部伤口愈合良好，于术后第6天出院。 一、讨论： 子宫不全破裂是指子宫肌层部分或全层破裂，但浆膜层完整连续，宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍存在宫腔内;多见于子宫下段剖宫产切口处疤痕破裂，常缺乏先兆破裂症状，仅在不全破裂处有压痛，体征也不明显。子宫破裂是产科较为严重的并发症之一，原因多为子宫肌壁病理性因素造成。 疤痕子宫不全破裂目前早期诊断最有效方法是B超检查，B超若发现子宫下段疤痕处出现缺损，或厚薄不均，子宫下段局部失去肌纤维结构或羊膜自菲薄的子宫下段向母体腹部膀胱方向膨出，应考虑子宫不全破裂。 二、点评： 1、这是一例有多个方面异常情况的高高危孕产妇，从孕期至手术分娩及产后的处理最后是平稳的渡过，其中含有不少产科工作人员付诸的心血。 分为早、中、晚三个阶段的保健内容分析： (1)孕早期7+周超声发现子宫下段切口处缺损及憩室。孕14+周超声提示胎盘位于子宫前壁低置状态，下缘位于下段疤痕边缘，部分植入待排。提示患者疤痕子宫妊娠切口缺损与存在憩窒孕期有子宫破裂的风险，胎盘前置近原子宫切口疤痕，有植入的可能，随时有早产可能，需要有NICU条件救治早产儿。 分娩期间将有严重大出血与子宫切除的风险，应该转诊给三级医院进行高危的管理。患者于孕25+周(3月12日)左下腹胀痛不适，首次收住三甲医院进行了进一步的诊查，予促胎肺成熟、保胎等治疗。 (2)孕中期经糖筛查发现两次血糖高于标准值，拟诊为妊娠期糖尿病。经超声与磁共振(MRI)检查均提示子宫下段剖宫产切口不连续的不全破裂，及子宫憩窒，胎盘位于子宫前壁，欠光整，并可见多发迂曲留空血管影，拟胎盘粘连等。 继续妊娠需要管理妊娠期糖尿病给予血糖监测与饮食控制的教育;对子宫疤痕与胎盘可能植入继续妊娠的风险进行评估与向家属及患者交流与沟通，分娩过程有子宫切除失去生育能力等问题获得理解。 (3)于孕31周(4月27日)以先兆早产第二次住院用硫酸镁及硝苯地平缓释片等药物保胎及控制血糖平稳后出院。 (4)于33+4周(5月15日)下腹两侧胀痛，呈持续性牵拉样痛第三次住院，无明显产兆与急诊终止妊娠指征而出院。 (5)于35+5周(5月29日)发热、咳嗽，考虑上呼吸道感染予抗炎治疗第四次住院，第4天病情好转，于腰硬联合麻醉下行子宫体部剖宫产术+子宫下段破裂修补术。 术中发现：胎盘自宫底向前覆盖至下段并穿透子宫肌层，考虑胎盘植入，遂先行止血措施。“切开子宫前壁下段长约6cm，并修剪下段薄弱部分约6×6cm，连同胎盘一起剥离，予行子宫下段修补术，后缝合切口。”如此处理竟然没有发生如往常前壁疤痕处植入性胎盘，常称为凶险性前置胎盘具有的严重大出血特征，没有输血治疗安全的渡过了手术分娩关。 |
