宫颈机能不全是在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖或功能缺陷而不能维持妊娠至足月。典型的临床表现为孕中期或孕晚期的早期宫颈的无痛性扩张，伴有妊娠囊膨入阴道，随后不成熟胎儿的娩出。宫颈机能不全是导致中晚期流产和早产的主要原因，不予纠正则反复发生。 1.宫颈机能不全的诊断： 主要是妊娠中期反复自然流产早产史，和经阴B超测量宫颈内口宽度、宫颈长度。 病史：具有明确的宫颈损伤史或者妊娠中期反复自然流产史，流产多发生在相同的孕周，且无明显腹痛和宫缩、产程进展很快。发病前病人常仅感盆腔压迫感、粘液分泌增加。 查体：可发现宫颈陈旧性裂伤，宫颈阴道段短，宫口已扩张，有时羊膜囊已突出宫颈口外。这些体征不是诊断宫颈机能不全所必须的。 辅助检查： 超声检查 经阴道超声目前是较为可靠的诊断方法。正常妊娠14-30周宫颈长度是35-40mm。妊娠头30周宫颈长度是稳定的。在妊娠晚期宫颈进行性缩短，孕产次不影响宫颈长度。几乎所有孕妇，早期妊娠或中期妊娠的早期宫颈长度是正常的。宫颈缩短或漏斗形成常见于18-22周。因此，无论是否有过典型病史，宫颈长度开始测量的时间应该是14-16周，而宫颈长度的临界值定于25mm。怀疑有宫颈机能不全的孕妇，可于14-16周开始，间隔2周连续监测宫颈的变化情况。经腹部超声因膀胱充盈可能使子宫颈拉长以及胎儿对宫颈显示的阻挡，其诊断准确性不如经阴超声。经会阴超声因探头远离宫颈，其准确性也差。 2.手术时机和术前准备 宫颈机能不全的治疗目前主要是妊娠后的经阴道宫颈环扎术，这种术式是将宫颈的阴道端环形缝扎，从而预防宫颈开张致晚期流产的发生。经阴道宫颈环扎术的环扎部位在宫颈阴道部，不能达到子宫颈内口水平。因此，孕期宫颈内口在环扎后仍然可能开张，导致不能抑制的宫缩发生，从而宫颈环扎术失败。长期卧床休息和术后管理也很重要，仅仅完成了手术不代表治疗的成功。 手术时机一般在14-28周。因14周后可排除严重的胎儿畸形，可避免为孕有严重异常胎儿的孕妇手术。而28周内，胎儿早产后尚不能获得较好的结局，予以缝合，可有效延长孕周，提高早产儿存活率和生存质量。 术前除完成常规检查如血、尿常规、凝血功能、病毒系列、心电图等外，还应完成超声检查、胎儿羊水染色体检查和宫颈分泌物检查，必要时行胎儿羊水染色体检查。阴道和宫颈的炎症应先治疗，阴道清洁度良好、宫颈无血性分泌物是手术成功的必要条件。 根据宫颈环扎的时机不同，可分为选择性宫颈环扎(elective cerclage)、应急宫颈环扎(urgent cerclage)和紧急宫颈环扎(emergent cerclage)。 选择性宫颈环扎：孕前、孕早期已明确诊断，宫颈尚未变化前进行的预防性宫颈环扎。2003ACOG推荐：三次及以上不能解释的中期妊娠流产或早产，建议在13-16周进行预防性环扎；对于三次以下的中期妊娠流产或早产者， 循证医学证据不支持预防性环扎，建议行阴道超声监测宫颈长度。没有早产高危病史有宫颈缩短和漏斗形成的妇女进行宫颈环扎并不能改善妊娠结局。 应急宫颈环扎：宫颈发生了变化包括颈管缩短、或漏斗形成。这些妇女通常因为早产高危因素或非特异性症状而行超声检查，如背痛、宫缩、阴道点滴出血或粘性分泌物。 紧急宫颈环扎：当宫口开大，有无胎膜膨出时均可行紧急宫颈环扎，但应没有宫缩或宫缩已有效抑制。 3.术后管理 保持外阴清洁，住院期间每日会阴擦洗2次。每日检查会阴垫，对于术后七日分泌物仍多或血性分泌物者，行阴道检查，对于缝线部位分泌物较多者给予碘伏擦洗，必要时应用栓剂。直至阴道分泌物正常。禁作增加腹压的活动及体力劳动，持续导尿24小时，前三天进食少渣食物，以后多食纤维素丰富的食物，防止便秘，必要时用开塞露。 术后常规静滴25%硫酸镁40-60ml，连续3天（紧急宫颈环扎术后可增加剂量和时间）；常规给抗生素预防感染，有血性分泌物者延长抗生素应用时间。如无异常改宫缩抑制剂口服。 绝对卧床休息，必要时垫高床尾，使患者臀部抬高。注意硫酸镁的作用和卧床可加重便秘，而屏气用力显然会导致流产早产，因此务必通过调整饮食等方法保持患者大便通畅。同时加强营养，一定程度上可预防胎膜早破。 缝线拆除时间：一般认为如有剖宫产指征者可在行剖宫产术中拆除缝线。计划经阴分娩者可在妊娠37－38周拆除缝线。如有胎膜早破、宫缩、阴道出血、有感染迹象应及时拆线。 |
